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miércoles, 7 de junio de 2017

El trasplante de progenitores hematopoyéticos frena el avance de la EM

Bonaventura Casanova (segundo por la izquierda) con el resto de la Unidad Mixta 
de Esclerosis Múltiple y Neurorregeneración del IIS-La Fe. (Enrique Mezquita)

Un estudio pionero exhibe datos positivos del trasplante de células madre en pacientes con esclerosis múltiple (EM) remitente-recurrente
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Enrique Mezquita. Valencia   |  07/06/2017  DIARIOMEDICO.com

El trasplante de células madre hematopoyéticas frena el avance de la esclerosis múltiple (EM) y mejora la discapacidad en la fase temprana, según se desprende de un estudio realizado por Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario y Politécnico La Fe (IIS-La Fe), que ha dirigido Bonaventura Casanova, médico adjunto de Neurología y responsable del CSUR- Esclerosis Múltiple. Esta conclusión es el resultado del seguimiento de ocho años a 31 pacientes con EM que recibieron el trasplante.
En concreto, ninguno de los 22 pacientes diagnosticados de EM remitente-recurrente empeoró y el 60 por ciento mejoró en un punto su nivel de discapacidad. Y en el caso de los nueve pacientes con EM secundaria progresiva, la progresión de la enfermedad se detuvo durante dos años, aunque pasado este tiempo los pacientes volvieron a empeorar. Según ha explicado a DM Casanova, "con el trasplante de médula se pretende, a través de un procedimiento de inmunodepresión muy fuerte, eliminar la respuesta inflamatoria y resetear el sistema inmunológico".
Los criterios de selección de los pacientes fueron que presentaran brotes y progresión de la discapacidad durante el año previo, estando en tratamiento con fármacos de segunda línea (fingolimod, natalizumab o ciclofosfamida).
Casanova ha señalado que "en la unidad se realizan visitas trimestrales y, cuando se detecta el fracaso terapéutico, se valoran las diferentes opciones terapéuticas con los pacientes". En el caso del trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, el procedimiento se realiza en el Servicio de Hematología y el seguimiento durante los tres primeros meses se hace de forma conjunta por ese servicio y la Unidad de Esclerosis Múltiple. A partir de ese momento, el paciente sigue controles trimestrales con analíticas y visitas médicas y con la realización de una resonancia magnética anual. Según el especialista, los resultados en los pacientes con formas remitente-recurrente son muy buenos, y el perfil beneficio-riesgo es muy claro a favor del beneficio, "como se ha publicado recientemente en un metanálisis de 764 pacientes en la revista Neurology", en alusión al trabajo del grupo de Maria Pia Sormani, de la Universidad de Génova, en Italia.
En el estudio del grupo de Casanova, cinco años después del trasplante, el 70 por ciento permanecían libres de enfermedad -un concepto que incluye ausencia de brotes, de progresión y de actividad por resonancia magnética-, "un dato muy similar al publicado por Sormani, que presenta un 68 por ciento de pacientes libres de enfermedad a los 5 años". Además, en el caso de La Fe no ha habido ningún paciente que haya fallecido, "mientras que la literatura recoge hasta un 2 por ciento de fallecimientos por el procedimiento, fundamentalmente en pacientes con alta discapacidad, formas progresivas y edad avanzada". En cuanto a la valoración de los resultados con formas progresivas, el número bajo de pacientes "no nos permite extraer conclusiones definitivas, pero parece que los pacientes siguen progresando y sería necesario un ensayo bien diseñado para poder saber cuan eficaz podría resultar el trasplante autólogo en estos pacientes con formas progresivas".
Casanova ha concluido que "nuestra experiencia corta, unida a los recientes resultados aportados, nos reafirman en la utilidad de este procedimiento para pacientes muy seleccionados, fundamentalmente aquellos con alta actividad en brotes estando con tratamientos efectivos de segunda línea y que han alcanzado de forma rápida una discapacidad elevada". Además, ha incidido en que se debería informar a los pacientes de esta alternativa, junto con el resto de opciones terapéuticas que se ofrecen en cada momento de la enfermedad.

Cambio de paradigma

Las recientes investigaciones sobre la EM apuntan a un cambio en el paradigma de la enfermedad, sobre todo en relación a las fases de la enfermedad. Los trabajos de Mateo Paz-Soldán, en la Clínica Mayo de Rochester, señalan ya una nueva forma de definir la EM: bout-onset progressive múltiple sclerosis, es decir, la EM progresiva de inicio a brotes. Esta definición es en sí misma una revolución pues asume que la progresión existe desde el principio en un grupo de pacientes, solo que debuta con un brote, debiéndose demostrar la progresión por la presencia de neurodegeneración desde el principio, bien por atrofia cerebral precoz (que predecirá además la discapacidad a medio y largo plazo) o la acumulación de hierro desde el inicio de la enfermedad (solo en aquellos pacientes en los que luego se demostrará una progresión de la discapacidad).
Según los especialistas, la distinción entre EM remitente-recurrente y la forma secundaria progresiva desaparecerá y, en la práctica existirán simultáneamente ambas formas. El problema es que actualmente no se puede detectar la progresión en las fases iniciales de la enfermedad y uno de los desafíos en la investigación sobre EM es precisamente diagnosticarla antes de que sea evidente desde el punto de vista clínico. Para ello, se están impulsando métodos de detección precoz mediante estudios de resonancia magnética y biomarcadores.
En la Comunidad Valenciana, dentro del CSUR de EM, se ha llevado a cabo un esfuerzo por compartir todps los estudios de resonancia magnética, y ofrecer las medidas de la atrofia cerebral como primer paso para identificar en la población la atrofia precoz y su valor predictivo. También en el CSUR se ha centralizado la determinación de bandas oligoclonales de tipo G y M, como marcador de mal pronóstico, y la determinación de quitinasa tipo-3 1 (CHI3L1), como marcador de progresión en líquido cefalorraquídeo.
Otro aspecto clave es centrar la atención en los pacientes que se encuentran en la fase más avanzada de la enfermedad. Durante los últimos años, han aparecido medicamentos y tratamientos para controlar la primera fase de la enfermedad e incluso se ha hecho posible parar o retrasar la aparición de la discapacidad, pero desde la Unidad de EM y Neurorregeneración del IIS-La Fe han comprobado que la atención al paciente crónico con discapacidad severa no está avanzando. Por ello, un reto es abordar la fase crónica para mejorar la calidad de vida de los pacientes. En este sentido cabe señalar que la iniciativa la ha tomado la Consejería de Sanidad valenciana, impulsando la creación de una Red de Asistencia Integral a la EM, que pretende, poniendo a los pacientes en el centro, armonizar todos los actores, desde los centros de salud -donde la Medicina de Familia es una pieza clave en la atención a las enfermedades crónicas- hasta los servicios de Rehabilitación y la creación de la figura Gestora de Casos. La clave está en la integración de los diferentes actores sanitarios, del tercer sector, y las asociaciones de pacientes con el objetivo no solo de mejorar la calidad de vida, sino de promover la reinserción efectiva de los pacientes en la sociedad.

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